6 Aufbau des Berichts zum Langzeittherapieantrag und Umwandlungsantrag
Im Leitfaden PTV 3 heißt es: „der Umfang des Berichtessoll in der Regel 2 Seiten umfassen“ (Hervorhebung durch Müther).
Diese Verknappung des Textes hat bei den Ende März 2017 in Berlin bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) versammelten Gutachtern viel Ratlosigkeit, wenn nicht Ablehnung hervorgerufen. Den vielfältigen Einwänden, dass auf diese Weise kaum eine nachvollziehbare Persönlichkeits- und Störungsentwicklung beschrieben werden könne, geschweige denn ein individualisiertes Behandlungskonzept, hielten die dort versammelten Vertreter der Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigung entgegen, dass die Formulierung „in der Regel“ lediglich eineEmpfehlung sei und nicht zwingend befolgt werden müsse.
ImKommentar Faber/Haarstrick heißt es hierzu auf Seite 60 der neuesten Ausgabe von Herbst 2017: „Im Einzelfall kann es vorkommen, dass die quantitative Empfehlung von 2 Seiten hinter den qualitativen Anforderungen, z.B. bei Multimorbidität und/oder bei langjährig therapieresistenten Syndromen oder spezifischen Anforderungen bezüglich der Beziehungsgestaltung zurücksteht“. An anderer Stelle derselben Ausgabe: „Im Hinblick auf die Quantität von isolierten versus multimorbiden Symptomen sei ergänzend erwähnt, dass isolierte einfache psychische Erkrankungen, z.B. die Spinnenphobie, bei den Begutachtungen eher die Ausnahme darstellen. Bei circa dreiviertel aller Fälle handelt es sich um komplexe komorbide Syndrome mit teilweise erheblicher Chronifizierung“ (ebd., S. 57). Auf Seite 61 heißt es: „Anders als in vielen Therapiestudien muss im klinischen Alltag die Multimorbidität als Normalfall angesehen werden.“
Wie deutlich wird, muss die Zwei-Seiten-Restriktion nicht sklavisch befolgt werden, sollte jedoch Anlass sein, Berichte nach Möglichkeit zu straffen und sich nicht in allzu großer Detailfreude zu ergehen.
6.1 Relevante soziodemographische Daten
Beispiele:
Der 43-jährige gelernte Schlosser ist zurzeit arbeitslos und wohnt mit Frau und drei Kindern in einem Reihenhaus. Er wurde vom Hausarzt überwiesen.
Die 23-jährige Friseurin, ledig, kinderlos, lebt bei ihren Eltern und wurde vom Internisten überwiesen.
Die 64-jährige Rentnerin (früher Sekretärin) ist Witwe und lebt im eigenen Haushalt. Sie kam aus eigener Initiative zur Behandlung.
Der 12-jährige Gymnasiast weigere sich seit einem halben Jahr, zur Schule zu gehen. Er ist das dritte Kind eines Fahrlehrers und einer Sekretärin, wird von seiner Mutter zur Behandlung gebracht.
Die achtjährige Grundschülerin lebt als Einzelkind im Haushalt ihrer Eltern (Vater Buchhalter, Mutter MTA), wird vom Kinderarzt überwiesen und kommt in Begleitung ihrer Mutter.
6.2 Symptomatik und psychischer Befund
Bei der Symptombeschreibung solltedie Diagnose möglichst schonim ersten Satz deutlich benannt werden, sodass der Gutachter sofort sieht, um was für einen Fall es sich handelt. Soweit Patienten bezüglich dieser Leitsymptomatik Leidensdruck empfinden, empfiehlt sich etwa folgende Formulierung:
Beispiele:
Der Patient klagt über panikartige Angstzustände …
Der Patient klagt über starke Ängste in sozialen Situationen …
Der Patient klagt über starke Ängste vor der anstehenden Prüfung …
Der Patient klagt über heftige Angstattacken beim Überqueren von Brücken …
Der Patient klagt über heftige Angstattacken in engen Räumen, Aufz
